VI) la discusión

La evaluación de la eficacidad de la acupuntura en las paraplejías se codifica según cuatro categorías :

clase una : curación completa : funciones nerviosas recuperadas, capaz de andar sin ayuda, funciones de los esfínteres casi voluntarias, paciente apto de controlar su vejiga.

clase 2 : mejoría notable : restauración de la mayoría de las funciones nerviosas, capaz de andar con las bastones, funciones esfinteres casi restablecidas : micción realizada por la presión abdominal.

clase 3 : mejorado : la restauración parcial de las funciones nerviosas, ligera mejoraría de la función urinaria.

clase 4 : ineficacia : siguen persistiendo los síntomas, ninguna mejoraría en la motricidad sensitiva y del esfínter.

El Sr. Eric D. se sitúa entonces en la tercera clase. Sin embargo, no hay que olvidar que esta clasificacíon se dirige a unos pacientes en la etapa de la paraplejía completa. En nuestro caso, el Sr. D. había recuperado casi totalmente el andar gracias a los bastones. Pero, las funciones esfinteres no existían.

Para él, la meta era que pudiera andar sin prótesis, tener una micción sin autosondeos y por fin aliviar las neúralgias. Ya terminados los 9 meses de acupuntura, solo las neúralgias se habían calmado.

Los acupuntores se han interesado mucho por la terapéutica de las paraplejías. Pero, la literatura trata sobre todo las paraplejías fláccidas de origen central (piramidal).

El cuadro siguiente permite diferenciar con las paraplejías fláccidas perifericas

La excepción en las paraplejías fláccidas de tipo periférico es el síndrome de la cola de caballo que posee como en la paraplejía fláccida de tipo central, disturbios esfínteres con anestesia perianal y la amiotrofia precoz. En breve, se trata del caso de Sr. D.

Liu Guosheng { 11 } ha descrito en 1994 un síndrome de la cola de caballo inducido por una anestesia peridural sobrevenida en una paciente de 39 años. Al principio estaba hospitalizada para una curación de un hidrosalpin derecho. Dos días después, presentaba una paraplejía periférica fláccida con disturbios esfínteres (retención de orina y estreñimiento). Se trataba de una complicación de la peridural de tipo de mielitis sin que haya compresión unida con una hemorragia o un hematoma posible. Al cabo de 10 días de tratamiento por acupuntura, el catéter uretral estaba quitado, y 2 meses más tarde, la paciente podía andar unos diez metros. Uno la consideraba según lo como curado. El tratamiento realizado por el departamento de la neurología del hospital de Dalian en China consistía en el pinchazo de E 36, BP 6, E 41, VB 31, VG 14, VG 12, VG 4, V 40, V 57, acompañado con la inyección en VB 1 y VB 12 de citidine.

Así una publicación { 25 } objetiva el ochenta y ocho coma seis por ciento (88,6%) de curación en un estudio interesante cincuenta y dos casos de parálisis del nervio musculocutáneo (nervio peroneo común), ramificación terminal del nervio ciático popliteo externo. La sintomatología es el "steppage", la pérdida de la sensibilidad laterodorsal del pie, el pie que cae con incapacidad para darle vuelta hacia adentro o hacia afuera. Podemos encontrar generalmente estas muestras de la compresión de la raíz L5. Los autores trataban este estancamiento de la sangre y de la energía por el E 36, VB 34, F 3, E 41, VG 1, V 17 en 36 pacientes. En caso de la debilidad de la energía de Wei provocada por el frío y sobre todo la humedad, recomiendan pinchar el VB 30, VB 39, BP 6, E 41, VG 4, V 31, V 34. En caso de ataque por las energías perversas calor humedad, los puntos E 36, E 38, E 39, E 41, V 13, V 20, VG 14 están seleccionados. La curacion terapéutica duraba entre diez y cuarenta días, con un promedio de dieciséis sesiones de acupuntura. Sólo había el once coma cinco por ciento (11,5%) de incidentes.

Delbart {7} trató en trece sesiones de acupuntura una parálisis del ciático poplíteo externo ocurrida después de un hematoma que comprimía el nervio ciático derecho. Existía una hipoestesia en el sitio ciático, una amiotrofia considerable con la abolición del reflejo de Aquiles. Los puntos empleados: V 30, V 31, V 32, V 33, VB 34, VB 37, VB 38, VB 40, VB 41, V 54, V 60, E 36. Al cabo de doce semanas, y en paralelo con veinte sesiones de kinesiterapia, el paciente recuperaba, en parte la extensión del pie y los dedos de pie.

En los animales, Quincey {16} ha descrito el tratamiento por acupuntura de las paraplejiás "post partum" de los bóvidos que seguían la compresión del nervio ciático durante el parto de la vaca. Sus resultados son espectaculares ya que en un período de 2 años, y sobre más de 20 casos clínicos, ha obtenido el ciento por ciento (100%) de resultados positivos ; y del esto en los 15 días después el comienzo de la paraplejía . Realiza une sesión cada 2 días. Generalemente, tres sesiones bastan y la vaca se levanta a menudo al final de la última. Al contrario, en las condiciones terapéuticas clásicas o sencillamente esperando una recuperación natural, Quincey sólo obtiene un resultado de un cincuenta por ciento de resultados positivos, lo que hace de la vaca un no valor económico por la flacura. Los puntos seleccionados por son: VG 20, V 31, V 32, V 33, V 27, V 28, V 54, V 37, V 40, V 60, V 67, VB 30, E 34, E 35, E 36.

Truong Tan Trung {20} curó una heredo degeneración espinocerebelosa de Pierre Marie o Friedreich caracterizada por un síndrome piramidal, síndrome radiculo cordonal, un síndrome cerebeloso. La paciente sólo se desplazaba en un sillón de ruedas. Existía una disminución muscular muy importante. Tres años de tratamiento permitieron recobrar una mejoría de la función muscular de los miembros superiores e inferiores. Por desgracia ella, no podía ponerse de pie todavía. El tratamiento consistió en tratar el Yang Ming : alimentar los pulmones por el V 13 y P 5 ; para tratar en los miembros superiores : Intestino Grueso GI 15, GI 11, GI 4, GI 5 ; tratar en los miembros inferiores : E 31, E 34, E 36, E 41, VB 34, VB 39, H 3 ; tratar en el Dai Mai por el TC 5 y por fin fortalecer el sistema hígado y riñón por el V18 y V23.

Yu trató setenta casos de paraplejías fláccidas y espamódicas ocurridas después de un traumatismo con un índice del 83.66% de éxito. Utilizaba los puntos de Ren Mai situado de bajo del ombligo , los puntos del Zu Yang Ming y por el electrostimulación los puntos en 5 centímetros de los apófisis espinosas {23}.

62 pacientes que tenían una paraplejía fláccida central ocurrida después de un traumatismo fueron curados por el equipo de He Guangxin {10} según las teorias de la medicina tradicional china. Este equipo se esforzó por estudiar esencialmente el resultado de la acupuntura en los disturbios urinarios. Los puntos seleccionados eran los del Du Mai (Vaso gobernador) situados de uno a cuatro pisos por encima y por debajo del ataque de la médula asociados con el V28, V31, V 34, R 3, R 4, E 25, E 28, E 36, BP 6, BP 9. Los resultados objetivaban un índice total de éxito del 96,8%. En hecho, según las cuatro clases citadas antes , había 7 casos en clase 1 con una función del esfínter controlada, 34 enfermos en clase 2 (función urinaria parcial recobrada pero con una mejoría completa de la incontinencia ), 20 casos sobre 62 en clase 3 , y por fin 2 casos en clase 4 sin mejoría. Por desgracia no se puede confiar en estos resultados ya que si uno cuenta que el número de los casos tratados, se obtiene a 63 enfermos, mientras que él declaraba 62 . Sin embargo, y a pesar de la equivocación acaso fortuita , este método pudiera mejorar la paraplejía además de las funciones de los esfínteres.

Más interesante es el estudio de Ran Chunfeng que trató igualmente a 120 (ciento veinte) enfermos según 2 métodos de acupuntura. Formó a 4 grupos de pacientes elegidos aleatoriamente { 6 }.

El primer grupo está llamado terapéutico. Los sitios de los puntos de la acupuntura están justo por encima del borde superior del nivel vertebral alcanzado, aproximadamente en 1 cun de parte a otra de la apófisis espinosa. Dejaban las agujas 30 minutos, con una sesión un día en dos, totalmente diez sesiones. Los puntos tratados están entonces fuera meridianos.

Los otros tres grupos son los grupos testigos.

En el grupo G1, los puntos están seleccionados según la teoría de la medicina china tradicional : GI 4, GI 11, MC 6, ID 9, VB 30, VB 34, E 40, V 60, BP 6, VC 4.

En el grupo G2, se utiliza los puntos Huatuojiaji (FM 21), localizados en 0,5 cun de cada lado de la apófisis espinosa pinchados justo por encima del borde superior del nivel cerebral alcanzado.

En el grupo G3, solo los puntos de vejiga situados bilateralmente justo encima del borde superior del nivel vertebral alcanzado están pinchados en 1,5 cun de la línea media.

Para los tres grupos testigos, se aplican las mismas sesiones con el mismo tiempo.

Los pacientes están clasificados según las 4 clases terapéuticas de 1 (restauración casi completa) a la clase 4 (ineficacidad terapéutica) según los críteres de la evaluación de la eficacidad descritos antes. Ran Chunfeng objetiva así un índice del 62% de curación (clase 1), y una mejoría notable (clase 2) indice muy superior por los grupos testigos ( curación de clase 1 y 2 respectivament del 26.7% en Grupo 1, 25% en grupos G2 y G3) y esto con una diferencia estadística (P<0,01).

Para obtener estos resultados, el equipo del china ha tomado en cuenta los elementos objetivos como medidas miodinámicas. Se encuentra un aumento de la fuerza muscular encima del nivel 2 en el 56% (cincuenta y seis por ciento) de los seres del grupo terapéutico, mientras que sólo es 13,3% en G1, y de 30% en G2 y G3 (con una diferencia significativa P<0,01). Los otros críteres son más subjetivos, así como los disturbios sensitivos, los disturbios esfínteres, la sensación del pinchazo (Deqi). Sin embargo hay que notar que la acción en los disturbios esfínteres es tan eficaz en el grupo terapéutico como en el grupo G2 tratado por los FM (Fuera Meridianos) 21, con un porcentaje de la mejoría respectivamente del 93,5% (noventa y tres coma cinco por ciento) y del 81,3% (ochenta y uno coma tres por ciento), sin diferencia significativa.

Aunque es, los resultados enseñan una eficacidad superiora en el grupo terapéutico cuyos puntos fueron seleccionados en una base neuroanatómica, por los grupos testigos cuyos puntos fueron seleccionados según las bases de la medicina tradicional china.

Explican estos resultados mejores porque los puntos elegidos en el grupo terapéutico coinciden con la distribución de la haz espinotalamico responsable de la sensibilidad superficial termoalgia. Pero también por la distribución del contingente corticoespinal (final de la haz piramidal) enfrente a los pinchazos.

Gracias a esta bibliografía no exhaustiva pero sin embargo significativa, se deduce que la terapéutica de la acupuntura común en la mayoría de las publicaciones aplica el tratamiento del Yang Ming. Los puntos más utilisados son entonces : VB 34, BP 6, E 36, H 3, VB 41.

Así Nguyen Van Nghi {22} recomienda le elección de los puntos del Yang Ming porque éste es el principal provedor de la sangre y de la energía al sistema neuromuscular. Los puntos están utilizados según la técnica de la dispersión al principio de la enfermedad. Después de expulsar la energía pervesa humedad calor, Van Nghi propone luego aplicar una técnica de tonificacíon asociada con la moxibustión, para recuperar el potencial energético del cuerpo. Utiliza así E 30, VB 30, VB 28, VB 31, E 36, VB 34, BP 10, V 40, V 57, R 3, V 60, E 41, en los que añade, por si haya una deficiencia notable del sistema del ríñón - hígado, V 18, V 23, VB 39, VB 34 así como otros puntos complementarios...

Por otra parte el instituto de la medicina tradicional china de Shangai {18, 24} prefiere regularizar el Du Mai primero y tratar los músculos y los nervios alcanzados por los puntos locales, luego seleccionar los puntos vertebrales FM1 o los puntos Asentimientos Beishu de la espalda una a 2 vértebras de encima y de abajo del alcance medular, de modo bilateral. Se añaden puntos auxiliares situados en el trayecto de los nervios motores. Ejemplos : E 36 en caso del ataque del nervio peroneo profundo (tibial anterior), V 54 y V 37 en caso del ataque del nervio ciático, V40 y V57. Si hay ataque del nervio tibial (ciático poplineo interno)..etc No consideran en absoluto el ataque del Yang Ming. El tratamiento es más refleioterapéutico y destinado para estimular directamente los nervios y los músculos alcanzados.

La paraplejía está tratada según la academia de medicina tradicional de Pekín por FM 21, VB 39, E 36, BP 6. La academia de Pekín precisa sin embargo que la acupuntura sólo puede servir para mejorar los síntomas en el estadio de la recuperación {1}.

Podemos realizar entonces que para la medicina tradicional china, el vocable " paraplejía " va a señalar todas las paraplejías fláccidas periféricas o centrales en la condición de que sean caracterizadas por una hipotonía muscular asociada con una parálisis más o menos completa de los miembros inferiores o superiores. Sin embargo la palabra " Wei " puede también aplicarse en las paraplejías centrales espasmódicas hipertónicas ya que es la evolución lógica y favorable de las paraplejías fláccidas centrales.

Por otra parte, todas las publicaciones enseñan sesgos de metodología. Ninguna corresponde por lo tanto a los criterios de los estudios en doble ciego versus placebo recomendadas por los medios medicales autorizados. Solo, el estudio de Chunfeng se acerca a un ensayo clínico bastante bueno : número suficiente de pacientes, metodología bien descrita, criterios de la evaluación y de juicio medidores que permiten pruebas estatísticas.

Sin embargo, Chunfeng no incorpora un grupo testigo placebo que permitiría servir como referencia. Además, su grupo terapéutico está comparado con otros tres grupos cuyos puntos aplicados corresponden con un tratamiento de la acupuntura clásica. Muestra así que su grupo terapéutico, cuya acupuntura se sitúa fuera meridianos, es mucho más eficaz. Por otra parte estos puntos podrían ser considerados como puntos placebos, ya que fuera meridianos. Así el placebo sería mucho más eficaz que la acupuntura. Sin embargo, sobresale de esto una teoría basada sobre la neuroanatomia justificando los mejores resultados de esta reflejoterapia.
En efecto, los sitios de la inserción de las agujas están en el lugar del foramen intervertebral en un cun de las espinosas, lo que corresponde según los autores con la distribución metamerica de la haz espinotalamica (acción sensitiva) y del contingente corticoespinal (acción motriz).

Esto explicaría también el poco éxito obtenido en las funciones esfinteres y la motricidad en el caso de la observación del Sr. Eric D. No obstante, si uno se refiere en las numerosas publicaciones, la acupuntura ofrecería un índice de éxito bastante impresionante, pero desgraciamente poco seguro.

Así parece difícil afirmar que la acupuntura, sobre todo asociada con la kinesitarapia genera una mejoría espectacular de las funciones motrices y esfínteres. Este estudio aunque insuficiente en el plano metodológico muestra por lo cierto una eficacidad cierta en la patología de tipo Bi, pero también un efecto menor en la patología de tipo de Wei.

¿ Debemos de concluir, según lo recomienda la academia de medicina tradicional china de Shangai y lo muestra el equipo de Chunfeng, que únicamente la vía de la reflejoterapéutica es la mejor ?