Le canal carpien est un tunnel ostéo-fibreux inextensible, ayant la forme d'un sablier ou d'un diabolo constitué par :

en arrière, la gouttière antérieure des os du carpe avec le semi-lunaire et le grand os

en avant, le ligament annulaire antérieur du carpe qui envoie une lame fibreuse antéro-postérieure, isolant du coté radial le tendon du grand palmaire et sa gaine synoviale, et du coté cubital le nerf médian et les tendons fléchisseurs des doigts.

Le nerf médian situé directement sous le ligament annulaire antérieur du carpe est l'élément le plus superficiel et entre surtout en rapport avec les tendons du long fléchisseur du pouce et des fléchisseurs superficiels de l'index et du médius, mais aussi l'artère du nerf médian située à sa face antérieure.

B) Etiologie

Dans la plupart des cas, aucune cause patente n'est retrouvée. Cependant , il convient de rechercher:

- une cause anatomique : muscle surnuméraire, artère volumineuse du nerf médian...

- un traumatisme ancien : fracture de l'extrémité du radius, fracture déplacée du carpe, luxation carpo-métacarpienne ou oedème post traumatique

- une cause tumorale : lipome, kyste synovial...

- une cause inflammatoire ou infectieuse : ténosynovite à mycobactérie, polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme à microcristaux (goutte,hydroxyapatite...), amylose

- une cause métabolique et endocrinienne : dyalise (amylose tendineuse et synoviale), myxoedème de l'hypothyroïdie, acromégalie, oedème lors de la grossesse.

Mais souvent il n'y a aucune cause précise. Ce sont les formes dites idiopathiques.

En règle générale, il s'agit de femmes de 40 ans environ, qui présentent des phénomènes de rétention hydrique du fait de troubles hormonaux. Lorsque les mouvements actifs au niveau du bras et de la main cessent, lors du sommeil, une stase périphérique s'installe qui augmente la pression intracanalaire, dépassant la pression veineuse. D'où ceci engendre un cercle vicieux avec suppression du retour veineux, oedème accru, augmentation de la pression intracanalaire, qui peut alors être au dessus de la pression artérielle.

Vers 2 à 3 heures du matin, les douleurs apparaissent, en rapport avec une vraisemblable ischémie nerveuse (2).

C) Clinique

Le diagnostic est essentiellement clinique, orienté par l'interrogatoire. Le syndrome du canal carpien est quatre fois plus fréquent chez la femme que chez l'homme.

Typiquement la patiente décrit des paresthésies à type de fourmillements ou de picotements dans les trois premiers doigts et la moitié radiale du quatrième, c'est à dire correspondant au territoire sensitif du nerf médian. Ces douleurs à type aussi d'engourdissements ou de décharges électriques peuvent irradier le long de l'avant-bras, jusqu'à l'épaule.

Les dysesthésies sont très souvent nocturnes, réveillant la patiente quelques heures après son endormissement. Mais rapidement apparaissent l'engourdissement du réveil et les accès douloureux diurnes, déclenchés par certains petits gestes de la vie active, à l'origine donc d'une réelle maladresse.

Des troubles vasomoteurs sont souvent associés à type d'oedème des doigts au réveil, de cyanose, d'ulcérations, de sudation paroxystique des paumes.

L'examen clinique recherche des signes déficitaires sensitifs : une hypoesthésie est retrouvée sur le territoire du nerf médian dans plus de la moitié des cas. Les signes déficitaires moteurs sont moins fréquents. On objective une amyotrophie des thénariens externes (court abducteur du pouce et opposant). Dans les formes évoluées, il existera une amyotrophie de l'éminence thénar.

Les manoeuvres permettant de reproduire les signes sensitifs sont au nombre de deux

Le test de Phalen consiste à maintenir le poignet en hyperflexion. Il est positif lorsque la reproduction des paresthésies ou de l'engourdissement survient en moins d'une minute.

Le test de Tinel est positif lorsque des décharges électriques irradiant dans le territoire du nerf médian sont déclenchées par la percussion modérée de la face antérieure du poignet.

Les examens complémentaires sont de peu d'intérêt diagnostique : les radiographies de main sont le plus souvent normales. L'électromyographie, non nécessaire pour établir un diagnostic, peut être utile quand il y a un doute diagnostic, tout en constituant un document médico-légal. Il permet d'étudier la vitesse de conduction nerveuse et la latence distale sensitive et motrice. Sans approfondir, on peut savoir simplement qu' un syndrome du canal carpien s'accompagne d'une vitesse de conduction nerveuse motrice, mesurée entre deux points sus et sous-carpien, inférieure à 25m/s. La vitesse de conduction nerveuse sensitive est également diminuée. Enfin la latence distale motrice qui mesure le temps de réponse du court abducteur à une stimulation effectuée 2 cm au-dessus du canal carpien est pathologique si elle est supérieure à 5m/s.

D) Traitement

1/ le traitement médical

Le traitement , en l'absence d'étiologie connue , est le plus souvent symptomatique. On utilise des injections intracanalaires de corticoïdes retard, entre les tendons du grand et petit palmaire en regard du pli de flexion du poignet. On ne doit pas dépasser 3 infiltrations par an, avec en général un mois d'intervalle au minimum entre deux injections. L'efficacité est certaine dans 20 à 30 % des cas sur les algies et les paresthésies. Mais leur effet s'épuise en général en un à deux mois (2).

Le traitement par corticoïdes par voie générale à 20mg par jour est aussi bien efficace dans environ 80% des cas lorsque des facteurs hormonaux, comme la grossesse et la préménopause, sont présents. Les anti-inflammatoires (AINS) souvent prescrits sont inutiles car rarement efficaces.

A cela , on peut associer une immobilisation du poignet en légère extension par une attelle de repos, lors du sommeil.

2/ le traitement chirurgical

Sous anesthésie locale ou loco-régionale, on réalise une excision large du ligament annulaire du carpe. L'exploration du canal permet ensuite d'apprécier la situation en recherchant un kyste synovial ou une saillie osseuse, des muscles anormaux ou surnuméraires. Dans 75% des cas, le geste sur le nerf médian est le plus souvent une simple exoneurolyse.

Le traitement chirurgical est indiqué en cas d'échec au traitement médical, ou d'amyotrophie de l'éminence thénar ou de troubles moteurs.

Les résultats sont excellents, avec un pourcentage de réussite entre 75 et 90%. Notons cependant que la chirurgie du canal carpien étant douloureuse, de nombreuses personnes opérées d'une main refusent de répéter l'intervention sur l'autre (3).

Néanmoins, peuvent persister des douleurs au niveau des deux éminences thénar et hypothénar pendant quelques mois. Par contre, pour l'amyotrophie et les troubles moteurs, le résultat est souvent lent et incomplet (2, 5, 6).